แบบแจ้งความจำนงค์รับชุดตรวจ ATK แบบทำเอง "ในวันที่ 10 -11 มค " (Risk Assessment Form before Testing ATK "on 10-11 Jan 2022")

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบประเมินนี้มีไว้เพื่อการเตรียมแจกชุดตรวจกลุ่มนักศึกษา มข. และบุคลากร มข สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงทั้งสูงและต่ำ (This form is intended to help the service site to prepare the handout station for the self-adminstrated antigen test kit for student and staff group) Only people wo at risk will be able to get the test.

กรุณากรอกข้อมูลต่อไปนี้ (Please enter the following information:)

คำนำหน้าชื่อของท่าน (Your name prefix) *

นาย (Mr.)

นางสาว (Ms.)

นาง (Mrs.)

ชื่อ (Name) *

นามสกุล (Surname) *

เลขบัตรประจำตัวประชาชน (Passport Number) *

ท่านเป็น

นักศึกษา

บุคคลากร

ลูกจ้างบริษัท

Clear selection

ทำงานหรือเรียนที่ คณะ/วิทยาลัย (Faculty)

หมายเลขโทรศัพท์มือถือ (Phone number on which you can be reached) *

สถานที่พักอาศัย (Type of resident)

บ้านส่วนตัวในจังหวัดขอนแก่น ( Isolated house in Khon Kaen)

หอพักหรือคอนโดนอกมหาวิทยาลัย ( Dorm or condo outside KKU)

หอพักในมหาวิทยาลัยขอนแก่น (University dormatory)

Other:

Clear selection

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Khon Kaen University. Report Abuse

Forms