JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ลงทะเบียนนัดหมายฉีดวัคซีนผู้ป่วยติดเตียงแบบ drive-through
**สำหรับผู้ป่วยติดเตียงหรือผู้ป่วยที่ไม่สะดวกในการลงจากรถเท่านั้น**
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
โปรดให้ความสนใจเป็นพิเศษ
ชื่อ-นามสกุล ผู้รับวัคซีน
*
เช่น คนไทย รักกัน
Your answer
เลข 13 หลักผู้รับวัคซีน
*
เช่น 331990000000
Your answer
วัคซีนที่ต้องการ (ขึ้นกับชนิดวัคซีนที่มี)
*
Pfizer (ไฟเซอร์)
เข็มที่
เข็มที่ 2
เข็มกระตุ้น (เข็มที่ 3 หรือ 4)
Clear selection
เบอรโทรศัพท์ญาติ/ผู้ดูแล (เพื่อประสานงานการนัดหมาย)
*
เช่น 0891234567
Your answer
วันที่เปิดให้บริการ 7 เมษายน 65
วันนัดหมาย (กรุณาเลือกวันที่ให้ตรงกับวันที่เปิดศูนย์ฉีดวัคซีนเท่านั้น)
*
เดือน-วัน-ปี เช่น 4-07-2565 หมายถึง วันที่ 7 เมษายน 2565
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Khon Kaen University.
Report Abuse
Forms
